Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в медицинских учреждениях. Страховщик компенсирует медицинскому учреждению понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

  • орган законодательной власти субъекта РФ;
  • орган исполнительной власти субъекта РФ;
  • страхователи (работодатель);
  • Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы);
  • страховые медицинские организации и их ассоциации;
  • орган управления здравоохранением;
  • профессиональные медицинские ассоциации;
  • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы);
  • лицензионно-аккредитационные комиссии;
  • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор);
  • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин);
  • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это страхование, обеспечивающее получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования, гарантированного государством.

Основными достоинствами ДМС перед обязательным медицинским страхованием является то, что:

  1. ДМС дает возможность воспользоваться более дорогостоящими методами обследования и лечения и рассчитывать на повышенный уровень сервиса. Так, в системе ДМС сокращены сроки ожидания пользования различными медицинскими услугами.
  2. Компании-страховщики гарантируют контроль качества медицинских услуг, помощь при госпитализации, проверку стоимости обслуживания. По договору ДМС возмещается ущерб от примененной медицинской технологии и неэффективности лечения. В спорных ситуациях страховая компания сможет юридически грамотно защитить клиента.
  3. При покупке полиса ДМС можно выбрать наиболее приемлемый для вас по цене и качеству набор услуг. Есть специальные программы: семейные, детские, для беременных женщин и др. Вы также можете компенсировать свои расходы на медицинское обслуживание полностью или частично. Некоторые страховые компании готовы разработать индивидуальную модель страхования.
  4. Страховщик обеспечивает лечение клиентов в разных медучреждениях. Это удобно, т.к. дает возможность выбора лечебного учреждения. Компания- страховщик может направить клиента в узкоспециализированную клинику. А если вам понадобится помощь врача в выходные, то страховщик может направить клиента в другое медучреждение, которое работает в данный день.

Добровольное медицинское страхование призвано защитить право страхователя на получение сервисных медицинских услуг в связи с возникшим заболеванием.